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    Encuentra aquí respuesta a las principales interrogantes que involucra tu relación con nuestra Isapre, como en el ámbito de Planes de Salud, cotizaciones, licencias médicas, entre otros temas de interés.

    Contrato de Salud

    ¿Qué es un contrato de salud?
    Es un acuerdo escrito entre Isapre Fundación y el cotizante, donde quedan establecidos los derechos y deberes del cotizante y de la Isapre para obtener los beneficios y/o cobertura de salud.
    ¿En qué consiste ser cotizante y quiénes se pueden afiliar a Isapre Fundación?
    El cotizante es la persona que suscribe el contrato con Isapre Fundación, quien además de recibir los beneficios contratados, adquiere la responsabilidad del pago de las cotizaciones.

    Pueden ingresar como cotizantes a Isapre Fundación:
    1. Trabajadores activos de BancoEstado.
    2. Trabajadores de Filiales del BancoEstado.
    3. Trabajadores de Isapre Fundación y Fundación Asistencial.
    4. Trabajadores del Sindicato BancoEstado.
    5. El o la cónyuge de los afiliados indicados en puntos anteriores.
    6. Hijos de trabajadores de BancoEstado, mayores de 18 años, cuyos padres estén o no afilados a nuestra Isapre.
    7. Hijos de trabajadores de Filiales de BancoEstado, del Sindicato de BancoEstado, de Isapre Fundación y Fundación Asistencial, si alguna vez fueron carga en nuestra Isapre.

    Nota: si alguno de los afiliados de los puntos anteriores se pensiona, seguirá perteneciendo a nuestra Isapre, si así lo desea.

    ¿Qué se entiende por afiliado?
    Persona que recibe los beneficios de un contrato de Isapre. Puede ser carga o cotizante.
    ¿Qué son las cargas?
    Todas las personas (familiares o no familiares) que el cotizante incluye en su contrato de salud y son aceptadas por la Isapre, para que obtengan los beneficios y coberturas contratadas.
    ¿Qué es una declaración de salud?
    Es una manifestación escrita que efectúa personalmente el afiliado, en la que declara con absoluta veracidad cuál es el estado de salud de él y de sus beneficiarios al momento de firmar contrato con una isapre, dejando constancia de todo embarazo, accidente o enfermedad preexistente, aún cuando no hayan sido tratadas y cualquiera sea su estado actual, haya sido dado de alta o no el beneficiario.
    ¿Qué es el FUN?
    El Formulario Único de Notificación, es un documento contractual que recoge la información del cotizante, de las cargas, del Plan de Salud y de la cotización a pagar.
    ¿Qué es un arancel?
    Es el listado de prestaciones codificadas y valorizadas por unidad que se usará como referencia para efectos de otorgar las bonificaciones y fijar los topes máximos de reembolso.
    ¿Qué son los beneficios?
    Son las prestaciones que le corresponde otorgar o financiar a la Isapre, generalmente en virtud del contrato de salud (porque también puede ser voluntariamente. Ej: financiar exámenes preventivos de salud distintos a los exigidos por la Superintendencia).
    ¿Qué son los beneficios adicionales?
    Son las prestaciones que le corresponde otorgar o financiar a la isapre, que no están incorporados en el contrato de salud, que consisten en la bonificación o cobertura farmacéutica y dental, siempre y cuando el afiliado haya renunciado expresamente a los excedentes de cotizaciones.
    ¿Qué son las preexistencias?
    Son los problemas o condiciones de salud diagnosticados o tratados con anterioridad a la firma del contrato.
    ¿Qué es una adecuación de plan?
    Es el proceso anual y normado por ley en el cual se puede ajustar el precio del Plan de Salud.
    ¿Qué es una tarifa base?
    Es el monto en UF de cada Plan de Salud, el cual debe multiplicarse y sumarse con otros factores, para obtener la cotizacióntotal a pagar.
    ¿En qué consiste la desafiliación?
    Consiste en dar término a un contrato de salud por parte del afiliado.
    ¿En qué consiste el desahucio?
    En dar término al contrato de salud por parte de la Isapre.

    Planes de Salud

    ¿Qué es un plan de salud?
    Es el conjunto de beneficios y coberturas para los distintos tipos de prestaciones de salud, contratadas por el cotizante.
    ¿Qué es un plan preferente?
    Es aquel Plan de Salud que además de la modalidad Libre Elección, ofrece mejores coberturas en aquellas clínicas, centros médicos o laboratorios, con los que la Isapre ha firmado un convenio preferente previamente.
    ¿Qué es un plan relacionado o compensado?
    Es aquel plan que es financiado por más de una persona, ambos cotizantes de la Isapre y donde uno aporta parte de su cotización al otro con el objeto de mejorar los beneficios. También se conoce como plan matrimonial.
    ¿Qué es un plan libre elección?
    Es aquel plan de salud que permite la atención en cualquier clínica, centro médico o laboratorio, con una cobertura inferior a las que ofrece un plan ligado a un prestador preferente.
    ¿Qué significa nómina de prestaciones valorizadas (NPV)?
    Es una cartilla denominada "selección valorizada de prestaciones", que informa el monto de cobertura en pesos, para prestaciones de uso frecuente o de mayor costo.
    ¿Qué puedo hacer si el prestador de salud de mi plan, no puede atenderme?
    Debe comunicarse con la ISAPRE a la brevedad posible y manifestar la intención de ser trasladado a la red preferente del plan complementario contratado. Nuestra isapre deberá gestionar el traslado y asignar un prestador derivado en caso que el prestador preferente no tenga cupo. Si no se comunica a la ISAPRE, se entiende que se acepta la cobertura bajo la modalidad Libre Elección.
    ¿Es conveniente solicitar un presupuesto de cobertura antes de atenderme?
    Recuerda que antes de atenderte, es conveniente solicitar un presupuesto de cobertura a nuestra isapre para las prestaciones que requieras. Estos presupuestos tienen una vigencia definida por la Isapre, representan un valor referencial, y son vinculantes para la Isapre en todo aquello que le conste o le deba constar, sin perjuicio de la evaluación de eventuales preexistencias no declaradas.

    Cotizaciones

    ¿Qué es una cotización?
    Es el monto equivalente al precio del plan de salud contratado, incluye la cobertura GES (AUGE), las coberturas propias del plan y los beneficios adicionales contratados.
    ¿Qué es una cotización legal obligatoria?
    Es el monto mínimo que por Ley se descuenta a todo trabajador dependiente o pensionado. Corresponde a un 7% de la remuneración o renta imponible, con un tope de UF 5,124.
    ¿Qué es una cotización pactada?
    Es el monto mensual que el cotizante debe pagar a la Isapre, estipulado en el Contrato de Salud.
    ¿Qué es una cotización mal enterada?
    Es el pago de cotización ingresado en forma errónea a una institución distinta a la que corresponde.
    ¿Qué es una cotización pagada?
    Es el monto mensual efectivamente pagado a la Isapre, estipulado en el Contrato de Salud.
    ¿Qué es una diferencia de cotización?
    Se produce cuando la cotización pagada es menor a la cotización pactada.
    ¿Qúe son los excedentes?
    Es la diferencia positiva para el cliente que se produce cuando la cotización pactada es menor a la cotización mínima de salud establecida por Ley (7%).
    ¿Qué son los excesos?
    Diferencia pagada por el afiliado a la Isapre por sobre la cotización pactada y/o por sobre la cotización legal (7%).

    Licencias Médicas

    ¿Qué es la licencia médica?
    Es el derecho que tiene el trabajador de ausentarse o reducir su jornada de trabajo, durante un determinado período tiempo en el que está enfermo o incapacitado, en cumplimiento de lo que certifique un médico cirujano, dentista o matrona, y debe ser conocida y tramitada por el empleador -en el caso de un trabajador dependiente- y autorizada por la COMPIN o la Isapre según corresponda, durante cuya vigencia podrá gozar del Subsidio especial por Incapacidad Laboral.
    ¿Cómo se clasifican las licencias médicas?
    Se clasifican de acuerdo a:
    1. Enfermedad o accidente común: Son aquellas originadas por un estado de anormalidad en el cuerpo humano y que se manifiesta en múltiples enfermedades.
    2. Prórroga medicina preventiva. Ley N° 6174 vigente hasta 1985 , otorgada a pacientes con Insuficiencia Renal en Hemodiálisis o con Trasplante Renal.
    3. Pre y Postnatal.
    4. Enfermedad Grave del Hijo Menor de un Año
    5. Accidente del trabajo o del trayecto (Ley N° 16744, administrada por Mutuales).
    6. Enfermedad profesional Ley N° 16744 Administrada por Mutuales.
    7. Patologías del Embarazo.
    ¿Qué debe hacer el trabajador con la licencia médica?
    Debe revisar que los antecedentes de su individualización personal (nombres, apellidos, edad, cédula de identidad, lugar de reposo, etc.) estén correctamente señalados y que el formulario no tenga ninguna enmendadura o error, luego se debe firmar el documento, ya que sin la firma no se puede tramitar.
    ¿Cuántos días tiene el trabajador para presentar la licencia al empleador?
    Los trabajadores dependientes del sector privado (ej: de BancoEstado) tienen 2 días hábiles contados desde la fecha de inicio del reposo. Los trabajadores del sector público tienen 3 días hábiles contados desde la fecha de inicio (Art. 11, D.S. 3). Los trabajadores independientes, tienen un plazo de 2 días hábiles para presentar la licencia a la Isapre, desde la emisión de ésta.
    ¿Cuáles son los requisitos para tener derecho al pago de Subsidio de Incapacidad Laboral de un trabajador?
    Los requisitos que debe cumplir un trabajador para tener derecho al pago de subsidio por una licencia médica, dependerá del tipo de trabajador de que se trate:

    Trabajador Dependiente con contrato indefinido (ej: de BancoEstado):
    • Contar con una Licencia médica autorizada.
    • Tener un mínimo de 6 meses de afiliación al Sistema Previsional (AFP o INP),
    • Tener 3 meses de cotizaciones previsionales, dentro de los 6 meses anteriores al mes en que se inicia la licencia.
    Trabajador dependiente con contrato temporal:
    • Contar con una licencia médica autorizada.
    • Tener un mínimo de 6 meses de afiliación al Sistema Previsional (AFP o INP)
    • Tener 1 mes de cotizaciones previsionales, dentro de los 6 meses anteriores al mes en que se inicia la licencia.
    Trabajador independiente:
    • Contar con una licencia médica autorizada.
    • Tener 12 meses de afiliación previsional (AFP o INP) anteriores al mes en que se inicia la licencia,
    • Tener al menos 6 meses de cotizaciones continuas o discontinuas dentro del periodo de 12 meses de afiliación previsional anterior al mes que se inició la licencia,
    • Estar al día en el pago de las cotizaciones, considerándose al día al trabajador (a) que hubiere pagado la cotización del mes anterior a aquel en que se produzca la incapacidad.
    Adicionalmente, para acreditar rentas los trabajadores independientes afiliados a una AFP deberán demostrar que ejercen una actividad sin estar subordinada a un empleador y un ingreso por su actividad, lo que debe demostrarse con iniciación de actividades, boletas de honorarios o pagos de impuestos.
    ¿Cómo se entera un cotizante de una Isapre si su licencia médica ha sido autorizada?
    El cotizante se entera a través de una resolución emitida por la Isapre, la cual es enviada por correo certificado al domicilio registrado por el afiliado en su contrato de salud y en licencia si es diferente a la del contrato y siempre y cuando sea legible dentro del plazo de 2 días hábiles contado desde la fecha del pronunciamiento.
    ¿Cuál es el plazo, modalidades y lugares de pago en que se debe pagar un reembolso de un subsidio por incapacidad laboral?
    Un subsidio por incapacidad laboral se debe pagar, al menos, con la misma periodicidad que la remuneración, sin que pueda ser, en caso alguno, superior a un mes.

    En cuanto a las modalidades de pago, depende ante qué tipo de empleador estamos:
    1. Si el empleador es Banco Estado o Filiales de éste (que son los únicos empleadores privados con convenio), se envían cheques con pago de subsidio directamente a dichas entidades.
    2. Si el empleador es una entidad pública: IPS o JUNJI, el pago se hace con un cheque el cual deberá ser retirado por el interesado en la Caja Central del 5 piso, de calle Almte. Lorenzo Gotuzzo 70.
    3. Si es otro empleador público en convenio, se envía un cheque por correo certificado al domicilio de éste registrado en nuestro sistema.
    ¿Qué es el subsidio por incapacidad laboral (SIL)?
    El subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) es el monto de dinero que reemplaza la remuneración o renta del trabajador mientras éste se encuentra con licencia médica autorizada.
    ¿En qué casos la Isapre puede devolver una licencia médica?
    La isapre puede devolver una licencia médica en las siguientes situaciones:
    1. Cuando falte la firma del profesional que extendió la licencia médica.
    2. Cuando falte la firma del trabajador.
    3. Cuando se omita por parte de los trabajadores empleadores, los antecedentes administrativos y/ o médicos que sean de su responsabilidad.(Rentas, liquidaciones de sueldo, certificados, informes).
    ¿La Isapre puede solicitar antecedentes adicionales para el pago de una licencia médica por incapacidad laboral?
    Sí, puede solicitar antecedentes adicionales para el cálculo de subsidio y /o resolución médica.
    ¿Puede citarse a un peritaje al trabajador para evaluar el reposo médico de la licencia médica?
    Sí, se puede. La Unidad de Licencias Médicas de la Isapre está facultada para solicitar al trabajador nuevos exámenes o interconsultas los que son de cargo de la Institución, para evaluar el reposo médico de la licencia, para ello se envía una citación por correo certificado al domicilio donde el afiliado esté cumpliendo el reposo.
    ¿Puede la Isapre efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica?
    Sí, la Isapre puede efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica. Dicha visita tiene por objeto tomar contacto directo y personal con el trabajador a fin de verificar el cumplimiento del reposo indicado en la licencia médica.
    ¿Cuáles son las causas para que la Isapre pueda rechazar o reducir una licencia médica?
    La Isapre puede rechazar, reducir o ampliar el periodo de reposo de una licencia médica. Las causales de rechazo o reducción de una licencia médica pueden ser de orden médico, jurídico y administrativo.

    Causales de orden médico
    • Falta de justificación del reposo porque se considera que no hay una incapacidad laboral temporal que impida que el trabajador asista a trabajar, o bien, que habiendo estado originalmente impedido de ir al trabajo, el reposo otorgado es excesivo.
    • Pérdida de la temporalidad de la licencia médica. La licencia médica tiene por finalidad que el trabajador haga reposo por un tiempo para que recupere su salud y vuelva a trabajar. Por ende, corresponde rechazar las licencias médicas en que se determine que el trabajador ya no va a estar nuevamente en condiciones de volver al trabajo (irrecuperabilidad), ello se explica porque la licencia es un beneficio temporal y no puede usarse indefinidamente como si fuera una pensión de invalidez.
    Causales de orden jurídico
    • Falsificación o adulteración de la licencia médica.
    • Entrega de antecedentes clínicos falsos o la simulación de enfermedad debidamente comprobada.
    • Enmendadura de la licencia. En estos casos se puede obtener una licencia que reemplace la enmendada.
    • Realización de trabajos remunerados o no remunerados, durante el período de reposo dispuesto en la licencia.
    Causales de orden administrativo
    • No tener la calidad de trabajador dependiente o independiente.
    • Presentación de la licencia fuera de plazo por parte del trabajador.
    • Incumplimiento del reposo. En todo caso, no se considera incumplimiento del reposo la concurrencia a exámenes o procedimientos ordenados por el profesional médico, lo que deberá acreditarse.
    ¿Cuál es la diferencia entre Remuneración v/s Subsidios?
    Remuneración es el pago acordado de un monto de dinero por parte del empleador al trabajador en razón del cumplimiento de un conjunto de labores para la cual están contratados. Subsidio es el monto en dinero que reemplaza la remuneración del funcionario mientras se encuentra con el permiso médico, que es la licencia médica y la cancela su Isapre.
    ¿Se considera en la base de cálculo del SIL de un trabajador dependiente, las remuneraciones ocasionales o asignaciones que correspondan a períodos mayores que un mes?
    No, tales como las remuneraciones ocasionales y las que correspondan a períodos de mayor extensión que un mes, como por ejemplo los aguinaldos o bonos que de acuerdo al contrato de trabajo se paguen en una fecha o época determinada, tales como fiestas pa
    Para el cálculo del SIL, ¿se incluyen los bonos?
    Los bonos por única vez no se consideran para el cálculo de subsidios, estos son: vacaciones, fiestas patrias, navidad, negociación colectiva, escolaridad…etc.
    ¿Cómo se despachan los cheques de subsidios de los afiliados externos?
    1. Los afiliados dependientes sin convenio, los cheques de subsidios se retiran en la caja central de nuestra Isapre, 5° piso.
    2. Los afiliados dependientes sin convenio, los cheques de subsidios se depositan en la cuenta, siempre y cuando hayan firmado pagaré en la Unidad de Créditos.
    3. Los afiliados independientes sin convenio, los cheques de subsidios se retiran en la caja central de nuestra Isapre, 5° piso.
    4. Los afiliados independientes sin convenio, los cheques de subsidios se depositan en la cuenta, siempre y cuando hayan firmado pagaré en la Unidad de Créditos.
    5. Los afiliados dependientes públicos, con convenio, los cheques de subsidios, como JUNJI e IPS, se retiran directamente en la caja Central de nuestra ISAPRE 5° piso.
    6. Los afiliados dependientes públicos, sin convenio, los cheques de subsidios, los envía directamente la Unidad de Tesorería al empleador registrado en nuestra base de datos de nuestra Isapre.
    ¿Necesito saber, como calculan el subsidio?
    En una licencia de tipo curativa, se toman las 3 últimas rentas anterior al mes de la licencia. Se suman estas 3 rentas y se dividen por 90, el resultado es el subsidios diario; y se multiplica por los días de licencia, vale decir, menos 3 días hasta un total de 10, del 11 día se cancela la totalidad de los días.

    Esta es la fórmula:
    1. Remuneración Imponible – (AFP + ISAPRE + SC+ Impuesto Único)= Neto del mes.
    2. Sumatoria Netos del 1°,2° y 3° mes/3/30= Subsidio diario X días de licencias.
    ¿Qué tengo que hacer para apelar a una licencia médica?
    Debes imprimir y llenar a mano el formulario "Solicitud de Apelación" (está en sección "Descarga de Formulario" en la parte inferior de este sitio), indicando el fundamento para autorizar el total de los días de licencias, dependiendo de la causa de modificación. Además, deberás adjuntar lo siguientes documentos: resultado de exámenes, comprobante de entrega de licencia, asistencia a controles o a terapia, informe médico y dato de atención en Servicio de Urgencia. Una vez completados todos los requerimientos solicitados, y firmado el formulario de apelación o Recurso de Reposición, debes escanear todos los documentos y enviarlos a licenciasmedicas@isaprefundacion.cl, entregarlos personalmente (o a través de otra persona) o enviarlo por correo certificado.
    ¿Cuáles son los plazos que se tienen para apelar a la resolución de una Licencia médica modificada?
    El plazo es de 15 días hábiles, contados desde la recepción de Resolución, enviada por la Isapre a su domicilio a través de correo certificado.
    ¿Cuál es el plazo que tiene la Isapre para responder mi apelación?
    El plazo que tenemos es también de 15 días hábiles, contados desde la recepción de su reclamo.
    ¿Si la Isapre no me autoriza mi licencia, qué puedo hacer?
    Puedes apelar a la COMPIN correspondiente al domicilio de tu Contrato de Salud. Lo puedes hacer inmediatamente recepcionada tu resolución o una vez que la Isapre te envíe respuesta a tu apelación. Si primero apelaste en la Isapre, ésta te renovará los plazos con la Carta de respuesta a tu solicitud, en donde se te informará que no acoge tu reclamo, pero que se renueva el plazo para tu apelación en segunda instancia.
    ¿Si la COMPIN, mantiene mi licencia rechazada, donde puedo apelar?
    En el caso del dependiente afiliado a una ISAPRE, la apelación por el rechazo o la reducción de la licencia puede ser apelada por el trabajador ante la Superintendencia de Seguridad Social. Puedes apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), para lo cual el único plazo es hacerlo dentro de los primeros 6 meses, antes de la prescripción del pago de Subsidio de tu licencia, siendo su referente la fecha de término de su vigencia.

    GES

    ¿Qué es el GES?
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